RTS的ASD诊断
首先,感兴趣鲁宾斯坦-泰比综合征患者(RTS)会表现出自闭症行为的原因和证据的可以看附录参考文献【1】,里面有针对小鼠进行的基因实验验证。
然后,来看一下自闭症谱系障碍(ASD)最新的诊断标准:
来自于美国精神病学协会(The American Psychiatric Association, APA)于2013年出版了《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual 5th Edition, DSM-5)
孤独症谱系障碍(DSM-5)
A 在社会交往和社会互动的多个层面上有持续缺陷,暂时或既往曾体现为以下情况(举例,非全部):
1. 在社交及情感的相互作用方面的缺陷。范围包括,比如从不正常的社交方法和无法开展正常交流,到兴趣、情绪或情感的分享减少,到无法主动开始或回应社交互动。
2. 用于社交互动的非语言交流表现有缺陷。范围包括,比如从语言及非言语交流的整合能力差;到眼神对视或身体语言的异常,或对身体语言应用的理解力差;到完全缺乏面部表情和非语言交流。
3. 在发展、维持和理解社会关系上有缺陷。范围包括,比如从不会根据不同社交情境而调整自我行为,到合作想象性游戏或交朋友的困难,到对同龄人无兴趣。
B 受限、重复的行为方式、兴趣、活动,表现为暂时或曾经有至少下面两项(举例,非全部):
1. 刻板或重复的动作、物体使用或语言(比如简单的刻板动作,将玩具排列成行或拍击物品,自言自语,特殊用语)。
2. 对同一性的坚持,对常规的固执,或语言/非语言行为的仪式化形式(比如对微小改变的极端痛苦,过渡转换困难,僵化的思维方式,打招呼的仪式化程序,每天需要行走同样路线或进食相同食物)。
3. 高度受限、固定的兴趣,在强度或注意点上不同寻常(比如,对特别事物的强烈依恋或全神贯注,过度局限或执着的兴趣)。
4. 对感觉输入的高反应性或低反应性,或对环境在感觉方面有异常兴趣(比如,对痛觉/温觉的明显不在意,对特定声音或质地的不良反应,过多的嗅或触摸物品,对光线或运动物体的视觉着迷)。
C 以上症状必须在早期发育阶段就出现(但可能不会完全表现出来,直至社交需求超过其有限的能力,或可能在晚期阶段被习得的应对策略所掩盖)。
D 以上症状已经在社交、职业或其他重要功能方面引起明显的临床损害。
E 这些症状不能更好的被智力障碍(智力发育障碍)或广泛性发育障碍所解释。智力障碍经常和孤独症谱系障碍同时发生;做出智力障碍及孤独症谱系障碍的共患诊断时,其社会交往能力必须低于预期的一般发育水平。
满足以上ABCDE全部5条的才会被诊断为自闭症。
针对AB这两条。
对于A, 患有鲁宾斯坦-泰比综合征(RTS)的人被描述为具有友好和快乐的个性。还有报道称,他们“喜欢成人的关注”,“不害怕陌生人”。 与具有相似程度残疾的个体相比,一项研究报告称,RTS患者在评估“减少接触和兴趣”的措施上受损较少,包括专注于眼神接触,身体接触和开始与他人玩耍。眼动追踪研究表明,RTS的个体将目光集中在面部的眼睛区域,这与典型的发育个体相似(我带孩子做过眼动仪的测试,他的目光确实基本集中在人物面部)。但他们在理解社会规则方面确实存在困难,并且表现出心智解读能力的损害(推理另一个人想法的能力)。
在附录参考文献【2】中,针对ASD、RTS和正常儿童进行的比较实验,如图1,可以看出来,RTS的社会性是要好于典型ASD的,但认知比典型ASD弱,图2是细化后的对比:
图1 横坐标分别是global(整体发育情况)、cognitive(认知)、socioemotional(社会性)
图2 在认知领域(1-7)和社会领域(8-16),ASD、RTS和正常儿童的发育水平对比
对于B,研究表明,约有60%的RTS患者表现出自闭症行为,特别是重复行为。这其中,约有40%的人表现出“物体刻板行为”(旋转,摆动,撞击或扭曲物体)、约有50%的人表现出“手部刻板行为”(手拍打,手指摆动)、超过60%的人表现出“身体刻板行为”(身体摇摆,摇摆,旋转和弹跳)和重复提问。如前所述,ASD的两个核心问题之一就是重复行为,但有报道在ASD中重复行为表现的更广泛一些,在RTS中,特定类型的重复行为更常见。
对于RTS患者来说,最难的诊断难点在于E,即表现出的自闭症行为是否可以被广泛性发育障碍所解释(RTS的主要临床症状就是广泛性发育障碍)。
综上,意思就是,RTS患者大多数都会有自闭症的行为,但这些行为部分会表现的不像典型自闭症谱系障碍,所以诊断是个难点。但确实有很多RTS会被二次诊断为自闭症谱系障碍。
来说说我家的情况,我家4岁的时候第一次看诊北医六院的郭延庆医生(国内看ASD的两位大神之一),那时候我们还不知道有基因问题,是因为觉得语言发育迟缓、沟通理解能力不行去看诊,第一次看诊郭大夫写的诊断是:ASD待除外,然后让去做个ados再来看(ados是自闭诊断的金标准),做了ados-2的模块三,总分6,比较分3,并没有达到自闭诊断的分数,带着结果第二次看郭大夫,郭大夫说,我家孩子这种情况非常非常难诊断,他没有给书面诊断,口头说是边缘。(时隔一年知道基因问题后,我才明白为啥当时郭大夫说非常难诊断,也说明他这个大神当之无愧)。因为很难挂号,时隔两年后(6岁),我们才去第三次看诊,这次郭大夫觉得他达不到障碍的标准(即上面的D),说最多是有些谱系的特质,让我们不要再给他打标签(我理解就是郭大夫认为他的这些行为是可以很好的被E解释的)。这次我也带了一些RTS中的ASD相关的研究文献给他,他说留给他学习下(不过估计他也没时间看)。又隔了一年(7岁),第四次看诊,这次看诊郭大夫把谱系特质都排除了,他认为问题主要集中在注意力缺陷(多动症)上,需要进行多动症的药物治疗。我们后面我们会持续复诊,再来更新这篇文章。
参考文献:
【1】Zheng F, Kasper LH, Bedford DC, Lerach S, Teubner BJW, Brindle PK (2016) Mutation of the CH1 Domain in the Histone Acetyltransferase CREBBP Results in Autism-Relevant Behaviors in Mice. PLoS ONE 11(1): e0146366. doi:10.1371/journal.pone.0146366
【2】Adrien JL, Taupiac E, Thiébaut E, Paulais MA, Van-Gils J, Kaye K, Blanc R, Gattegno MP, Contejean Y, Michel G, Dean A, Barthélémy C, Lacombe D. A comparative study of cognitive and socio-emotional development in children with Rubinstein-Taybi syndrome and children with Autism Spectrum Disorder associated with a severe intellectual disability, and in young typically developing children with matched developmental ages. Res Dev Disabil. 2021 Sep;116:104029. doi: 10.1016/j.ridd.2021.104029. Epub 2021 Jul 13. PMID: 34271530.